Al		Sindaco
							     	del Comune di CROTONE

OGGETTO:	Comunicazione di grave impedimento alla nomina di scrutatore di seggio elettorale.

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________________,
nat___ a ______________________________________________ il ___________________________________
residente a _______________________________________ in via _____________________________________,
presa visione della sua nomina a scrutatore presso il seggio elettorale n. __________ notificatogli in data _________
COMUNICA
 di non essere in grado di accettare l’incarico per il seguente grave impedimento:
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	A riprova di quanto sopra, produce il seguente documento: ____________________________________
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CROTONE , lì ______________________
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FIRMA