Al Responsabile Servizi Demografici 
del Comune di CROTONE

OGGETTO:  Richiesta certificazione di stato civile.

Il/La sottoscritto/a nato/a a _______________________________________________________ il _______________________ residente in ____________________________ Via/Piazza ______________________________ n. _______ tel. _____________ e mail ______________________________ pec ______________________________ in qualità/a nome di _______________________________________________________________________ a norma degli artt. 33 e 35 del d.P.R. 30-05-1989, n. 223 e/o degli artt. 106, 107 e 108 del d.P.R. 03-11-2000, n. 396 CHIEDE il rilascio della sottoelencata (contrassegnata con X) certificazione1 3, riferita a: (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita leggibile in stampatello)
1) ________________________________________
3) ________________________________________	  2) ________________________________________
  4) ________________________________________	
[_] 	Certificato di Nascita
[_] 	Estratto per riassunto dell’atto di Nascita
[_] 	Estratto dell’atto di nascita con paternità e maternità ai sensi dell’art. 3 d.P.R. n. 432/1957 
[_] 	Copia integrale dell’atto di nascita 2 *
[_] 	Estratto atto di Nascita su modello plurilingue	[_] 	Certificato di Matrimonio
[_] 	Estratto per riassunto dell’atto di Matrimonio
[_] 	Copia integrale dell’atto di Matrimonio 2 * 
[_] 	Estratto atto di matrimonio su modello plurilingue	
[_] 	Certificato di Morte
[_] 	Estratto per riassunto dell’atto di Morte
[_] 	Estratto atto di morte su modello plurilingue
[_] 	Copia integrale dell’atto di Morte 2 *	[_] 	Certificato di Unione Civile
[_] 	Estratto di Unione Civile
[_] 	Copia integrale dell’atto di Unione Civile 2 *	
		
per il seguente motivo: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Allega alla presente:
[_]	Busta completa di indirizzo ed affrancata per la risposta;
[_]	Copia documento di riconoscimento del richiedente

Data _______________________		       
Il/La richiedente
______________________________________________