Al Responsabile Servizi Demografici 
del Comune di CROTONE

OGGETTO:  Richiesta certificazione anagrafica.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________________ il _______________________ residente in ____________________________ Via/Piazza ______________________________ n. _______ tel. _____________ e mail ______________________________ pec ______________________________ in qualità/a nome di _______________________________________________________________________ a norma degli artt. 33 e 35 del d.P.R. 30-05-1989, n. 223 e/o degli artt. 106, 107 e 108 del d.P.R. 03-11-2000, n. 396 CHIEDE il rilascio della sottoelencata (contrassegnata con X) certificazione1 3, riferita a: (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita leggibile in stampatello)
1) ________________________________________
3) ________________________________________	  2) ________________________________________
  4) ________________________________________	
[_] 	Certificato di Nascita
	[_] 	Stato di famiglia anagrafico 
[_] 	Stato di famiglia storico alla data del _____________
[_] 	Stato di famiglia storico alla data del _____________ con indicazione rapporto di parentela (circ. M.I. n. 3 del 20-01-1997)
[_] Stato di famiglia originario	
[_] 	Certificato di Matrimonio
	[_] 	Certificato di convivenza di fatto
[_] 	Certificato contestuale di stato di famiglia e residenza
[_] 	Certificato contestuale di stato di famiglia - residenza - cittadinanza
[_] 	Certificato contestuale di ______________________	
[_] 	Certificato di Morte
	[_] 	Certificato di stato civile
[_] 	Certificato di vedovanza
[_] 	Certificato di cittadinanza	
[_] 	Certificato di residenza 
[_] 	Certificato storico di residenza 
[_] 	Certificato storico riferito alla data del ___________	[_] 	Certificazione pregressa riferita alla data del _______ di _________________________________________	
	[_] 	___________________________________________
[_] 	___________________________________________
[_] 	___________________________________________	

per il seguente motivo: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
[_]  In carta libera ai sensi ______________________________________________________ (v. nota n. 1) 
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Allega alla presente:
[_]	Busta completa di indirizzo ed affrancata per la risposta;
[_]	____________________________________________________________________________________

[_] 	Si delega per il ritiro il/la Sig./ra ________________________________________________________ nato in ______________________________________________________ il _____________________	

Data _______________________		       
Il/La richiedente
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

1 	Il rilascio delle certificazioni anagrafiche è soggetto all’assolvimento dell’imposta di bollo pari ad euro 16,00; in caso di esenzione da quest’ultima, il richiedente deve dichiarare il relativo uso ed indicare la norma di legge che dispone il diritto di esenzione (cfr. d.P.R. n.642/1972 tab. B – dm 20.8.2002 – o norme speciali) . L’apposizione della marca da bollo è onere e responsabilità del richiedente
I diritti di segreteria da pagare con PagoPA o POS (al momento del ritiro) sono dovuti solo per le certificazioni anagrafiche storiche/pregresse (ricerche d’archivio) e sono: euro 2,58 per ogni nominativo se in esenzione da bollo; in carta resa legale euro 5,16 per ogni nominativo (più la marca da bollo euro 16,00).
3 * 	…“L’ufficiale di stato civile, l’ufficiale d’anagrafe …debbono rifiutarsi di fornire notizie, informazioni, certificazioni, estratti o copie dai quali possa comunque risultare il rapporto di adozione, salvo autorizzazione espressa dell’autorità giudiziaria…” (art. 28 legge n. 184 del 4 maggio 1983).