Marca
da
bollo

Al Sig. Sindaco
del Comune di CROTONE

OGGETTO:	Richiesta trasporto di [_] cadavere [_] resti mortali in altro Comune.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _____________________________________________________ il _________________________ residente in _____________________________________________________________________________ tel. ______________ e-mail ______________________________ pec ______________________________ in qualità di(1) ____________________________________________________________________________
C H I E D E
ai sensi  degli artt. 23 e 24 del D.P.R. n. 285/1990 l'autorizzazione per il trasporto del  [_] cadavere  [_] dei resti mortali   di __________________________________________________________________________ nato/a in ________________________________________________________ il ______________________ residente in vita in ________________________________________________________________________ deceduto/a il ______________________ a ___________________________________________________ da(2) ___________________________________________________________________________________ [_] al Cimitero di ___________________________________________________________________ oppure
[_] al Comune di _______________________________ Cimitero di ________________________________
per il seppellimento.
Il trasporto sarà eseguito dal Sig. ___________________________________________________________ quale incaricato del trasporto, utilizzando il veicolo contraddistinto dalla targa: ________________________ nel corso del trasporto, è altresì prevista la sosta ne___ Comun___ di _______________________________ per il tributo di speciali onoranze. 
A tale scopo allega alla presente quanto segue: 
[_] Autorizzazione al seppellimento rilasciata dall'ufficiale di stato civile. 
[_] n. _______ marche da bollo da € _________________.
[_] (eventuale) Nulla osta sanitario dell’A.S.L. (in caso di morte per malattia infettiva-diffusiva).
[_] Nulla osta dell’Autorità giudiziaria  (in caso di morte violenta, ecc.)
[_]  ___________________________________________________________________________________.

Data ____________________		

							                 Firma del/la richiedente (per esteso e leggibile)

                                                                                                          ______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1)	Indicare, "coniuge ovvero parte unita civilmente", "figlio", "genitore", "parente di … grado", "incaricato dell'impresa di onoranze funebri ... (allegare mandato in fotocopia) ...", ecc.
 (2) 	Indicare dove il cadavere o i resti mortali si trovano.