Marca
da
bollo

Al Sig. Sindaco 
del Comune di CROTONE

OGGETTO: Richiesta autorizzazione per il trasporto di  [_] cadavere  [_] salma nell’ambito del Comune.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il ________________________ residente a ______________________________________________________________________________ Via _________________________________________________________________________ n. ________ tel. ______________ e-mail ______________________________ pec ______________________________ in qualità di(1) ____________________________________________________________________________
C H I E D E
ai sensi dell’art. 19 del  D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285, l'autorizzazione per il trasporto  [_] della salma  [_] del cadavere di: _______________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il ________________________  residente in vita in ________________________________________________________________________ deceduto/a presso  ________________________________________________________________________ in data ____________________ ore _____________ (Atto n. _____________).(2)
Il trasporto da(3) _________________________________________________________________________
[_] 	al deposito di osservazione
[_] 	all'obitorio
[_] 	al cimitero di _________________________________________________________________________ 
sarà eseguito da(4) ________________________________________________________________________, quale incaricato del trasporto, utilizzando il veicolo avente la targa _______________________.

Allega:
[_] 	Certificazione sanitaria;
[_] 	(eventuale) dichiarazione/disposizione dell’autorità giudiziaria o altra pubblica autorità competente;
[_] 	___________________________________________________________________________________.

Data _______________________

							                            Il/La richiedente (per esteso e leggibile)	
									
                                                                                                                  ______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1) 	Indicare, a seconda dei casi, “coniuge ovvero parte unita civilmente”, “figlio”, “genitore”, “incaricato dell'impresa di onoranze funebri... (indicare la denominazione)…”, “esecutore testamentario”, ecc.
(2) 	Indicare nel caso in cui l’atto di morte sia stato già redatto.
(3) 	Indicare il luogo in cui si trova il cadavere.
(4) 	Indicare l’impresa funebre o la persona incaricata del trasporto (cognome, nome, ecc.).